Zamietli mu liečbu, ktorú mu odporučil lekár. Poisťovňa s ním hrá o čas

Všetko sa začalo vo februári minulého roka, keď mužovi diagnostikovali rakovinu prostaty.

Zamietli mu odporúčanú liečbu. Naopak tú, ktorú označil doktor ako nevhodnú, sa rozhodli uhradiť. Onkologicky chorý muž nás upozornil na správanie zdravotnej poisťovne, ktoré je podľa neho nepochopiteľné.

Všetko sa začalo vo februári minulého roka, keď mužovi diagnostikovali rakovinu prostaty. Lieči sa buď operačne, hormonálne, chemoterapiou, rádioterapiou alebo protónovou terapiou.

Liečili by ho v Prahe, kde je to pre Slovákov najbližšie. Všeobecná zdravotná poisťovňa, to ale odmietla zaplatiť. „Dostal som zamietnutie a musel som ísť ako ešte pre súhlas radiačného onkológa, hoci vo vyhláške je to práve klinický onkológ, ako klinický onkológ na Kramároch mi to odporúčal, napriek tomu ma Všeobecná poslala k radiačným onkológom," hovorí pacient.

Tí sa priklonili k vlastnej liečbe a k protónovej zaujali neurčité stanovisko. A tak sa pacient odvolal. Po niekoľkých týždňoch dostal zamietavú odpoveď opäť. Rozhodnúť mal preto Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

„Úrad pre dohľad protónovú liečbu pacienta nezamietol, ale prvostupňové rozhodnutie Všeobecnej zdravotnej poisťovne zrušil z dôvodu nedostatočného medicínskeho odôvodnenia," povedala Andrea Pivarčiová, hovorkyňa ÚDZS.
A čas bežal.

„Môj zdravotný stav sa zhoršoval, podľa posledných vyšetrení som mal už prerastanie rakoviny aj do druhej časti prostaty a hrozilo, že prerastie takzvanú blanu prostaty, a to by znamenalo, že už by som ani nemohol ísť na protón," pokračuje pacient v rozprávaní.

A tak začal zháňať peniaze, aby to zaplatil z vlastného. Liečba protónom zabrala. Poisťovňu požiadal o dodatočný súhlas. Listom sa pripojil aj prednosta bratislavskej urologickej kliniky, ktorý zdôrazňuje, že liečba, ktorú poisťovňa zaplatiť chcela, nebola pre pacienta vhodná. Naopak, protón sa v tomto prípade ukázal ako úspešný a dokonca lacnejší.

„Keďže správne konanie vo veci udelenia súhlasu s predmetnou liečbou nateraz nie je ukončené, Všeobecná zdravotná poisťovňa sa k prípadu nemôže vyjadriť," povedala nám stanovisko Petra Balážová, hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne.

Pán tvrdí, že mu naschvál naťahujú čas, aby už potom nemohol po novembri 2016 žiadať o dodatočné preplatenie nákladov, ktoré sám si zaplatil v Prahe. „Nakoľko správne konanie nie je nateraz ukončené, nemôžeme poskytnúť bližšie informácie," dodala Petra Balážová.

Podľa právnika mal úrad pre dohľad konať ráznejšie. „Z právneho hľadiska je neakceptovateľné, ak jeden a pol roka sa poistenec nedokáže dostať ku konkrétnemu rozhodnutiu Všeobecnej zdravotnej poisťovne alebo odvolacieho orgánu Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, či má alebo nemá nárok na preplatenie liečby v zahraničí, obzvlášť ak sa jedná o tak závažné ochorenie, ako sú onkologické ochorenia," vyjadril sa právnik Peter Chrašč.

Načo je teda takýto úrad pre dohľad? Podľa právnika by však bolo vhodnejšie, keby sa úrad nezaoberal štylistikou v rozhodnutiach, ale mal kompetenciu rozhodnúť za poisťovňu sám.

Podľa neho teda pacientovi v momentálnej situácii neostáva nič iné, ako zhromaždiť všetky potrebné dokumenty a dôkazy. Tie bude potrebovať v prípade, že poisťovňa jeho žiadosť opäť zamietne a bude musieť svoju situáciu riešiť súdnou cestou.